Prosimy o dokładne wypełnienie formularza co umożliwi nam przedstawienie Państwu najkorzystniejszej dla Państwa ofert ubezpieczeniowej.

Adresat:
Marka i model pojazdu:
Data pierwszej rejestracji:
Pojemność [dokładna w cm3]:
Twoje imię i nazwisko:
PESEL:
Kod pocztowy:
Ilość zniżek w/g ostatniej polisy:     
Nazwa ostatniego ubezpieczyciela OC.:
Nazwa ostatniego ubezpieczyciela AC:
Twój E-mail:
Priorytet:
Temat listu:
Treść listu/dane współwłaściela:
 

wróć >>